ปูมประวัติศาสตร์ 5 : กองทุนสุขภาพตำบล

การกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่น

“ท้องถิ่นคิดกันเอง” คือ ภาพฝันการกระจายอำนาจที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) หลายแห่งต้องการเห็น

ในปี 2542 รัฐบาลเริ่มบังคับใช้พระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่อปท. โดยให้รัฐบาลส่วนกลางถ่ายโอนภารกิจการให้บริการสาธารณะไปสู่ อปท.ให้แล้วเสร็จสิ้นภายใน 4-10 ปี ให้ท้องถิ่นสามารถจัดทำแผนพัฒนาท้องถิ่นของตนเอง มีงบประมาณเป็นของตัวเองเพื่อส่งเสริมแผนงานและโครงการพัฒนาคุณภาพชีวิตและความเป็นอยู่ของประชาชน หนึ่งในนั้นคือเรื่องการพัฒนางานสาธารณสุขและการรักษาพยาบาล

เมื่อสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จัดตั้งขึ้นภายใต้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 จึงรวมแนวคิดการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นเข้ามาใน พรบ.ด้วย โดยในมาตรา 47 กำหนดให้ผลักดัน “กองทุนสุขภาพระดับท้องถิ่น” ให้สำเร็จ


แนวคิดการจัดตั้ง “กองทุนสุขภาพตำบล”

นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ รองเลขาธิการ สปสช.ในขณะนั้น กล่าวว่า สปสช.มียุทธศาสตร์ในการสนับสนุนบริการแพทย์ปฐมภูมิ หรือ Primary care อยู่แล้ว เมื่อท้องถิ่นมีความพร้อมด้านทรัพยากรและกฎหมาย ขาดเพียงแต่ความรู้ด้านวิชาการ จึงมีแนวคิดถ่ายโอนภารกิจและประสบการณ์การทำงานด้านสาธารณสุขให้ท้องถิ่นผ่านกลไกการทำงานร่วมกัน เกิดการจัดตั้ง “กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น” หรือที่รู้จักกันในชื่อ “กองทุนสุขภาพตำบล” ในปี 2549

นพ.ประทีปเล่าว่า บัตรทอง หรือรู้จักกันในนาม “30 บาทรักษาทุกโรค” ในตอนนั้นเริ่มมีพื้นฐานที่มั่นคง ได้รับแรงสนับสนุนค่อนข้างดี มีสิทธิประโยชน์ครอบคลุมปัญหาพื้นฐานด้านสาธารณสุข รวมทั้งสามารถทำให้เกิดการเข้าถึงบริการด้านสาธารณสุขและศูนย์ความเป็นเลิศได้ดีพอสมควร ผู้ป่วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น โรคเอดส์และมะเร็ง สามารถเข้าถึงยาได้ดีกว่าแต่ก่อน ขณะที่สิทธิประโยชน์โรคไตวายเรื้อรังกำลังจะมา

จึงเริ่มมีการพูดถึงเรื่องความท้าทายของระบบสาธารณสุขในอนาคต ซึ่งมีแนวโน้มพบปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดสภาวะทางสุขภาพ เช่น อาหาร อากาศ หรือสิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงไป รวมถึงการขยายตัวของโรคไม่ติดต่อ เช่น เบาหวานและความดัน ขณะที่ประเทศไทยกำลังเผชิญกับสังคมผู้สูงอายุอีกด้วย ซึ่งไม่ว่าจะเป็นเรื่องใดที่กล่าวมา ต่างเป็นปัญหาด้านสาธารณสุขที่เกิดจากพฤติกรรมและสิ่งแวดล้อมที่ต้องการการดูแลอย่างต่อเนื่อง และต้องมีการจัดการด้านสาธารณสุขและสังคมควบคู่กัน

นพ.ประทีปกล่าวว่าจึงมีแนวคิดให้ส่วนท้องถิ่นเข้ามามีบทบาทในการดำเนินการด้านสาธารณสุข เพราะ อปท.อยู่ใกล้ชิดกับประชาชน และยังดูแลประชากรของตนในหลากหลายประเด็น รวมถึงปัญหาทางสังคมและสิ่งแวดล้อมที่มีผลต่อปัญหาด้านสุขภาพประชาชนด้วย

“แต่จะโอนงบเหมาจายรายหัวทั้งก้อนให้ท้องถิ่นก็ไม่ได้ เพราะท้องถิ่นเล็กๆ ยังจัดระบบบริการไม่ได้ ขณะที่จะโยนงบไปให้ท้องถิ่นทำเลยก็เป็นไปไม่ได้เช่นกัน ต้องสร้างความร่วมมือ กระจายอำนาจแบบไม่ตัดหางปล่อยวัด” นพ.ประทีปกล่าว

กองทุนแบบ Matching fund

นพดล แก้วสุพัฒน์ อดีตนายกสมาคมองค์การบริหารส่วนตำบลแห่งประเทศไทย เล่าว่าในตอนนั้น องค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) รับภารกิจมาจากรัฐหลายตัว แต่ไม่มีเรื่องสุขภาพที่เป็นหลักประกันให้ประชาชน

“ผมกับทีมงานคิดว่าเราต้องมีหลักประกันบางอย่างให้ประชาชนในระยะยาว จึงหารือร่วมกับ สปสช. ทั้งหมอสงวน (นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เลขาธิการสปสช.ในขณะนั้น) หมอประทีป หมอพลเดช (นพ.พลเดช ปิ่นประทีป เลขานุการรัฐมนตรีว่าการกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ในขณะนั้น)”

การหารือร่วมกันอย่างต่อเนื่อง ทำให้ทุกฝ่ายเห็นตรงกันว่าต้องมีกองทุนร่วมสมทบ หรือ Matching fund ซึ่งในภายหลังพัฒนาเป็นกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น ในแรกเริ่ม สปสช.สมทบให้กองทุนในอัตรา 37 บาท/หัวประชากร/ปี อปท.สมทบตามอัตรา คือสมทบที่ 10% 20% และ 30% ตามขนาดของอปท.ที่ เล็ก กลาง ใหญ่ และให้เทศบาลสมทบ 50% โดยการสมทบทุนนี้ให้เป็นไปตามสมัครใจของ อปท. หาก อปท.แห่งใดพร้อมสมทบทุน ก็จะสามารถเริ่มกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นได้ทันที

กองทุนดังกล่าวต้องบริหารโดยคณะกรรมการร่วมจาก อปท. ผู้แทนชุมชน ภาคประชาชน และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในพื้นที่ นพ.ประทีปกล่าวว่ากองทุนนี้ให้ อปท.เป็น “พระเอก” ในการดำเนินการ โดย สปสช.ควบคุมเพียงเรื่องกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้อง กองทุนครอบคลุมกลุ่มเป้าหมาย ได้แก่ เด็ก สตรี ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเรื้อรัง คนพิการ และคนที่มีอาชีพเสี่ยง เช่น เกษตรกรที่ใช้สารเคมี นอกจากนี้ ยังให้ความสำคัญกับการส่งเสริมป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพคนพิการ และการสร้างสภาพแวดล้อมและสังคมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดีของประชาชน ทั้งหมดนี้เพื่อเสริมระบบสาธารณสุขใหญ่ที่กระจุกตัวในโรงพยาบาล โดยมองว่าจะใช้โรงพยาบาลเป็นแนวรับโรคภัยไข้เจ็บอย่างเดียวไม่ได้ ต้องมีการทำงานเชิงรุกโดยท้องถิ่นในพื้นที่เพื่อทำให้ประชาชนมีสุขภาพดี


บทบาทของกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น

ในตอนนั้น นพ.ประเวศ วะสี ได้ให้แนวทางกับกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นว่า ต้องทำเรื่องสุขภาพชุมชนใน 7 เรื่อง ได้แก่ 1.โรคที่พบบ่อย (เช่น ไข้หวัดและท้องเสีย) 2.โรคไม่ติดต่อ (เช่น ความดันและเบาหวาน) 3.โรคติดต่อ (เช่น เอดส์และวัณโรค) 4.การส่งเสริมป้องกันโรค 5.ดูแลคุณภาพชีวิตของผู้พิการติดบ้าน 6.ดูแลสิ่งแวดล้อมและทรัพยากรธรรมชาติ ซึ่งมีผลต่อปัญหาสุขภาพ 7.สร้างสังคมที่ไม่ทอดทิ้งกัน

นอกจากนี้ กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นยังลดข้อจำกัดภายในโครงสร้างงานภาครัฐ โดยให้ท้องถิ่นสามารถออกแบบกิจกรรมหรือโครงการที่เหมาะสมกับบริบทของตนเองได้ บางท้องถิ่นสามารถใช้งบกองทุนในการดูแลแรงงานข้ามชาติได้ ขณะที่การใช้งบประมาณจากกองทุนไม่ต้องผูกมัดกับเงื่อนไขปีงบประมาณจากส่วนกลาง จึงมีเงินสำรองในการทำกิจกรรมหรือโครงการได้ทันที นับว่าเป็นความพยายามหนึ่งที่ทำให้เกิดการบรรลุเป้าหมายการกระจายอำนาจได้

“ตอนนั้น Matching fund ยังเป็นเรื่องใหม่ คนก็ว่าทำให้ยุ่งยากทำไม” นพ.ประทีปกล่าว “แต่ผลลัพธ์ที่ออกมานั้นดีพอสมควร ทำให้เกิดการร่วมมือทำงานเพื่อสุขภาวะที่ดีของประชาชน”

“ตอนที่ยังไม่มีกองทุน มีสถานีอนามัยทำหน้าที่ดูแลรักษา แต่ไม่สามารถป้องกันโรคได้อย่างเต็มที่ พอมีกองทุนขึ้นมาจึงเป็นการสร้างนวัตกรรมใหม่ คนที่เป็นโรคไม่ติดต่อก็มีระบบเฝ้าระวังป้องกันโรค ทำให้ช่วยประเทศชาติประหยัดงบรักษาได้” นพดลกล่าว

“มันทำให้คนท้องถิ่นได้คิดกันเอง แต่ละที่ไปวิเคราะห์กันมาว่าใครเป็นโรคอะไร ต้องคัดกรองและทำโครงการแบบไหน มีคณะกรรมการร่วมจัดการ มีความยืดหยุ่น จัดสรรงบได้ตลอดปี สามารถตัดสินใจการทำงานจากลักษณะกลุ่มเป้าหมายได้ พอท้องถิ่นได้คัดกรอง ก็เจอข้อมูลสุขภาพเยอะมากที่เป็นประโยชน์กับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข”

เริ่มต้นกองทุนสุขภาพตำบล 888 แห่ง

แม้ว่าแนวคิดการจัดตั้งกองทุนสุขภาพตำบลจะมีมาตั้งแต่เริ่มแรกของการบริหารหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่กว่าจะได้เริ่มจริงก็ในปี 2549 เมื่อ สปสช.ออกประกาศเรื่องการกำหนดหลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.)หรือเทศบาลสามารถดำเนินงานและบริหารกองทุนสุขภาพตำบล นับเป็นปีแห่งการเริ่มต้นกองทุนสุขภาพตำบลอย่างเป็นทางการ ซึ่งในปีแรกมี อบต.และเทศบาลนำร่องจัดตั้งกองทุนรวม 888 แห่งจากมากกว่า 7,800 แห่งทั่วประเทศ

นพ.ประทีปกล่าวว่ากองทุนสุขภาพตำบลวางแผนดำเนินการใน 3 ระยะ ได้แก่ ตั้งกองทุนในทุกเขตปกครองท้องถิ่นใน 3 ปีแรก ให้กองทุนสามารถสนับสนุนงานด้านสาธารณสุขอย่างเป็นรูปธรรม และขยายกองทุนให้ครอบคลุมมิติอื่น เช่น ผู้สูงอายุ และการช่วยเหลือผู้ยากไร้ ภายใน 5 ปีต่อมา “เป้าหมายในระยาวคือการทำให้กองทุนกลายเป็นสวัสดิการทางสังคม” อย่างไรก็ตาม พอทำเข้าจริง ท้องถิ่นขนาดเล็กบางแห่งยังไม่พร้อมในหลายด้าน จึงต้องใช้เวลาประมาณ 5 ปี เพื่อขยายกองทุนได้ครบทุกพื้นที่

ผลกระทบของการตรวจสอบจากหน่วยงานตรวจสอบของรัฐ

การรัฐประหารในปี 2549 ทำให้กองทุนต้องหยุดชะงักไปบ้างในช่วงต้น นอกจากนี้ สำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.)ยังใช้วิธีการตรวจสอบงบส่วนกลางแบบรวมศูนย์ ไปตรวจสอบ อปท.ที่มีความหลากหลายและต้องการความยืดหยุ่นในการใช้งบประมาณ เพื่อดูแลปัญหาของประชาชนตามบริบทที่แตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่

“แรกๆ การจ่ายเงินสมทบจากฝ่าย อปท. ยังไม่มีระเบียบกระทรวงมหาดไทยรองรับ คนที่กล้าๆหน่อยก็ลงเงินสมทบไป แต่บางคนก็ไม่กล้า เพราะมีการท้วงติงจากส่วนกลางว่าเอาเงินไปใช้ผิดประเภท เราก็ช่วยกันผลักดันจนรัฐบาลเห็นความสำคัญ ทำ MOU ร่วมระหว่างรัฐบาล กระทรวงสาธารณสุข และกระทรวงมหาดไทย เพื่อให้ท้องถิ่นจัดการเรื่องนี้ได้ โดยทำบัญชีการเงินการคลังตามระเบียบที่ สปสช.กำหนดไว้” นพดลเล่า

ผลประเมินกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น

“การวิจัยนโยบายสาธารณะ : ประเมินกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นในระดับพื้นที่” จัดทำโดยเครือข่ายนักวิจัยจากสถาบันศึกษา 9 แห่งทั่วประเทศ โดยมีหัวหน้าคณะวิจัยคือ ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ จากศูนย์บริการวิชาการเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ พบว่ากองทุนส่งเสิมสุขภาพท้องถิ่น (หรือกองทุนส่งเสริมสุขภาพตำบล) ช่วยให้สถานีอนามัย ประชาคม อปท. ทำงานร่วมกันมากขึ้น เปิดโอกาสให้ภาคประชาสังคมสามารถเสนอโครงการเข้ามารับการสนับสนุนผ่านกองทุน เกิดกิจกรรมเชิงรุกด้านสุขภาพใหม่ๆ ผู้ทำโครงการแสดงความต้องการขยายการทำงานต่อไปถึงงานอื่นๆ เช่น งานป้องกันอุบัติภัย เป็นต้น นอกจากนี้ ประชาชนมีความเชื่อถือต่อกองทุนเพราะมีการบริหารที่ผ่านการมีส่วนร่วมจากหลายภาคส่วน

นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ ซึ่งเป็นหนึ่งในนักวิชาการที่เข้ามาประเมินกองทุนส่งเสริมสุขภาพตำบล ภายหลังการริเริ่มกองทุนได้ 4-5 ปี พบว่ากองทุนนี้เป็นกลไกที่มีประสิทธิภาพในการระดมการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน อย่างไรก็ตาม ยังมีอุปสรรคใหญ่คือกระบวนการเรียนรู้และการปรับตัวของผู้ที่เข้าร่วมกองทุน ควรมีกระบวนการเตรียมความพร้อมของส่วนท้องถิ่นและชุมชนที่จะเข้ามาจัดการหรือทำโครงการภายใต้กองทุน

นอกจากนี้ ยังพบปัญหาในด้านการบริหารจัดการทางการเงิน หรือที่เรียกว่า “เงินค้างท่อ” ซึ่งเป็นปัญหาจากระเบียบการใช้เงินจากรัฐบาลส่วนกลาง ที่ทำให้ท้องถิ่นไม่สามารถดำเนินงานกองทุนสุขภาพตำบลได้ราบรื่นนัก

“ถ้าไม่มีปัญหาพวกนี้ กลไกนี้เป็นเครื่องมือที่ทำให้คนทำงานร่วมกัน และจัดการสุขภาพท้องถิ่นได้” นพ. สัมฤทธิ์กล่าว


ผลสัมฤทธิ์ของการกระจายอำนาจ

ในแต่ละปี มีภาคประชาชนขอโครงการจากกองทุนส่งเสริมสุขภาพตำบลมากกว่า 100,000 โครงการต่อปี ความสำเร็จของการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นเห็นเป็นผลสัมฤทธิ์ เมื่อเทศบาลตำบลเขาพระงาม จ.ลพบุรี คว้ารางวัลที่ 2 จาก United Nations Public Service Awards ในปี 2560 สาขานวัตกรรมและความเป็นเลิศในการให้บริการด้านสุขภาพของภูมิภาคเอเชียและเอเชียแปซิฟิก จากผลงานเรื่อง “โครงการบ้านต้นแบบสุขภาวะผู้ป่วยเรื้อรังและผู้สูงอายุ” ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากกองทุนส่งเสริมสุขภาพตำบล

ก้าวต่อไปสู่การดูแลผู้สูงอายุ

ในปี 2559 กลไกการบริหารกองทุนส่งเสริมสุขภาพตำบลถูกนำมาใช้เป็นฐานในการดำเนินการกองทุนผู้สูงอายุ หรือ long-term care

“ปัญหาผู้สูงอายุเป็นปัญหาท้าทาย และถ้าจัดการไม่ดีพอจะเป็นปัญหาใหญ่” นพ.ประทีปกล่าว “การดูแลผู้สูงอายุต้องดูแลทางสังคมด้วย เช่น ปรับบันได พื้นห้องน้ำ”

ในตอนนี้ มีผู้สูงอายุประมาณ 10 ล้านคน คิดเป็นสัดส่วน 13-15% ของประชากรในประเทศไทยทั้งหมด ในจำนวนนี้มีผู้สูงอายุติดบ้านประมาณ 100,000 คน เป็นผู้ป่วยติดเตียง 10,000 คน

การดูแลผู้สูงอายุมี 2 แบบหลัก คือ ใช้โรงพยาบาลหรือ nursery เป็นฐานที่มั่น เช่นที่ทำกันในประเทศญี่ปุ่น แต่รูปแบบนี้มีราคาจะแพง ใช้งบประมาณเฉลี่ย 100,000 บาท/คน/ปี ต้องแยกผู้สูงอายุออกมาจากสังคม อาจทำให้คุณภาพชีวิตย่ำแย่ลงได้ อีกแบบคือใช้ครอบครัวเป็นฐาน ยังทำได้ยาก เพราะเป็นของใหม่ ขาดกำลังคน แต่ใช้งบประมาณเฉลี่ยที่ 15,000 คน/ปี ซึ่งรวมค่าเบี้ยยังชีพ การบริการสาธารณสุข และค่าแรงผู้ปฏิบัติงาน ทำให้พอเป็นไปได้กับระดับเศรษฐกิจของประเทศไทย

การจัดตั้งกองทุนผู้สูงอายุ

ประเทศไทยมีกองทุนส่งเสริมสุขภาพตำบลมาแล้ว 10 ปี มีการสร้างรากฐานการทำงานร่วมกันระหว่างชุมชน ท้องถิ่น และส่วนกลาง การดูแลผู้สูงอายุแบบใช้ครอบครัวเป็นฐานจึงพอเป็นไปได้ โดยในปี 2559 รัฐบาลได้จัดสรรงบให้กองทุนผู้สูงอายุเป็นจำนวน 600 ล้านบาท เพื่อนำร่องดูแลผู้สูงอายุ 100,000 คน มีการฝึกอบรมผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง หรือ caregiver โดยให้กระทรวงสาธารณสุขเป็นพี่เลี้ยงในช่วง 3 ปีแรกของการดำเนินกองทุน แล้วจึงถ่ายโอนงานให้ อปท.หลังจากนั้น โดย สปสช.ทำหน้าที่จ่ายเงินให้กับกองทุน แต่ในอนาคต ควรมีการสมทบเงินจาก อปท. ภาคประชาชน และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงมนุษย์

นอกจากนี้ ยังมีแผนในอนาคตว่าจะสร้างศูนย์พัฒนาผู้สูงอายุ เพื่อเป็นศูนย์รวมทางวิชาการที่ทำหน้าที่อบรม caregiver ตั้งเป้าหมายให้มี caregiver จำนวน 10 คน/ตำบล หรือ caregiver 1 คนต่อผู้สูงอายุ 100 คน ซึ่งผู้ปฎิบัติงานจะได้รับค่าตอบแทนทุกคน นอกจากนี้ ศูนย์ดังกล่าวยังเป็น day care ซึ่งมีเครื่องออกกำลังกายและบริการฟื้นฟูให้ผู้สูงอายุอีกด้วย

“งานพวกนี้ต้องใจถึง กลัวว่าจะเป็นภาระก็ทำไม่ได้” นพ.ประทีปกล่าว

การกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นในระยะต่อไป

การจะกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่น เพื่อให้ดูแลสุขภาพประชาชนได้สำเร็จในระยะยาว อาจต้องมีการสร้างระบบที่เป็นอันหนึ่งอันเดียวกันในอนาคต ปัจจุบัน งบประมาณที่ไปทำเรื่องเดียวกันถูกกระจายในหลายโครงการ ควบคุมโดยหน่วยงานที่แตกต่างกันไป ทำให้งบประมาณอยู่ในลักษณะ “เบี้ยหัวแตก” เช่น กองทุนวันละบาทภายใต้ อปท. โครงการภายใต้สถาบันพัฒนาชุมชน หรือโครงการภายใต้กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงมนุษย์ ซึ่งบางส่วนนำไปทำงานสังคมสงเคราะห์ แทนที่จะนำมาจัดการปัญหาสุขภาพและสังคมในองค์รวม

ดังนั้น นพ.ประทีปเห็นว่าต้องมีกลไกที่มีหน้าที่ทางกฎหมายเข้าไปจัดการในภาพรวม ถ้ายังจำกัดบทบาท ส่วนท้องถิ่นก็ไม่สามารถเติบโตได้ ต้องทำให้เกิดรัฐบาลท้องถิ่นขึ้นในที่สุดเพื่อประโยชน์สูงสุดของประชาชน